ТЕМА: Дослідження шлункового вмісту. Фізичні властивості. хімічне мікроскопічне дослідження. Внутрішньошлушкова рн-метрія. Беззондові методи дослідження секреції шлунку копрологічне дослідження.


Актуальність теми: кількість шлункового соку та його склад змінюються при функціональних та органічних захворюваннях шлунку, позики, кишківника. Кислотність, дебіт і дефіцит хлороводневої кислоти, оцінка ВАО, МАС, дають данні, необхідні для диференційної діагностики гастритів, виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки. Мікроскопічне дослідження дає дані про стан слизової оболонки шлунку.
Велике значення має дослідження калових мас так як їх характер залежить від процесів ферментативного розщеплення харчових продуктів, всмоктуванню, функціонального стану кишківника та життєдіяльності кишкової флори.
Всі ці показники необхідні в лікарській практиці для правильної діагностики, лікуванню та профілактики захворювань шлунково-кишкового тракту.


Учбові цілі:
Дидактична: дати поняття учням про різні показники кислотності шлункового соку, переваги та недоліки різних методів отримання його, про діагностичне значення елементів, що зустрічається при мікроскопії шлункового вмісту, про значення копрологічного дослідження, як основного при діагностиці ферментативної активності в кишківнику;
Виховна: лаборант повинен відчувати необхідність отримання знань так як є проміжною ланкою між хворим та лікарем і від якості його роботи залежить здоров’я людини.

ПЛАН.
1.    Фізичні властивості шлункового вмісту.
2.    Хімічне дослідження: розрахунок кислотності, дебіту, дефіцму, ВАО, МАО.
3.    Ферментативна активність шлунку.
4.    Мікроскопічне дослідження шлункового вмісту.
5.    Без зондові методи дослідження шлункового вмісту.
6.    Внутрішньо шлункова рН-метрія, її переваги.

Вміст шлунку, добутий натще чи після пробних сніданків, досліджують макроскопічно, хімічно і мікроскопічно.
Спочатку визначають кількість, колір та наявність домішок.
Кількість вимірюють в кожній порції. На основі цих даних розраховують годинну напругу секреції. Натще виділяється 20-50 мл, після пробного сніданку – 100-120 мл. Збільшення шлункового вмісту до 200-300 мл, вказує на сповільнену евакуацію, а зменшення – на прискорену, котра спостерігається при зниженні кислотності. Збільшення шлункового соку до 500 мл вказує на застійні явища в шлунку.
Консистенція – вміст шлунку, відсмоктаний після пробного сніданку, при стоянні розшаровується на слиз, рідину мутно-сірого кольору, щільний білий осад. Співвідношення між щільною та рідкою частинами називають коефіцієнтом розшарування, якщо розшарування немає, то це вказує на секреторну недостатність – катаральні стани слизової оболонки.
Запах в нормі кислуватий, при застійних явищах – гострим, при уремії – запах аміаку.
Колір в нормі опалістуючий, білуватий. Від домішок жовчі стає зеленуватим, від домішок крові – червоний, бурий, коричневий, чорний.
Домішки. Слиз з носоглотки плаває на поверхні. Наявність тягучого слизу – ознака катару шлунку та застійних явищ в ньому. Пінистий слиз – при бродінні.
Перед початком визначення кислотності шлунковий вміст фільтрують через кілька шарів марлі. Її визначають методом титрування з 0,1 ИаОН. До складу загальної кислотності входять вільна та зв’язана НСІ, органічні кислоти, кисло реагуючі фосфати. В нормі загальна кислотність 40-60 титраційних одиниць, вільна НСІ – 20-40 т. с., зв’язана – 10-15 т. с. решта кислих валентностей (кислотний залишок) – 4-8 т. с.
Для визначення кислотності, дебіту, дефіциту хлороводневої кислоти, оцінки МАО, ВАО, користуються методом Міхаеліса.
До 5-10 мл шлункового соку додають 2 краплі 1% спиртового розчину фенолфталеїну, 1-2 краплі 0,5% спиртового розчину диметіламіноазобензолу і титрують 0,1 И розчином ИаОН. при цьому відмічають 4 моменти: I – червоне забарвлення до початку титрування, II – від початку титрування до появи кольору сьомги, III – перехід жовто-оранжевого кольору в лимонно-жовтий, IV – поява стійкого рожевого забарвлення.
Визначення вільної кислоти проводять за другим моментом, шляхом множення стриманої цифри на 20 (5 мл соку) чи 10 (10 мл соку).
Загальна кислотність визначається за IV моментом, тим самим розрахунком.
Зв’язана НСІ визначається за III моментом. Вираховується середнє арифметичне між III і IV моментами титрування і множаться на 20, 10. так отримується кількість всієї НСІ. Кількість зв’язаної НСІ дістають шляхом віднімання від усієї НСІ вільної НСІ.
Для більш об’єктивної оцінки кисло утворюючої функції шлунку введено поняття “дебіт-години” – це кількість НСІ, що виділяється за 1 год. виражена в мікро еквівалентах.
Відсутність в шлунковому вмісті вільної НСІ, вказує на пригнічення кисло утворюючої функції, котру оцінюють за дефіцитом НСІ. Дефіцит НСІ – це кількість 0,1 И соляної кислоти, котру треба додати до шлункового вмісту, щоб отримати позитивну реакцію на вільну НСІ. Визначають титруванням шлункового соку 0,1 N HCІ до появи вільної НСІ в присутності індикатора диметиламідоазобензолу. Дебіт-годину розраховують для кожної порції фракційного дослідження.


чи      де
Д – дебіт НСІ в мг чи ммоль/л,
V – кількість шлункового соку за певний проміжок часу,
Е – вільна НСІ в ммоль/л,
36,5 – відносна молекулярна маса НСІ.
Після цього розраховують дебіт-годину для всіх порцій разом



Розрізняють дебіт вільної, зв’язаної НСІ, а також загальної кислотності.
Дебіт час НСІ базальної секреції.
ВАО – базальна кислотна продукція (від basal acid output)
САО – стимулююча кислотна продукція (від stimul acid output)
МАО – максимальна кислотна продукція (від maximal acid output), тобто дебіт-година НСІ при максимальній гістаміновій стимуляції.
РАО – пікова кислотна продукція тобто дебіт максимальної гістамінової стимуляції в порціях, що відрізняються найбільшим вмістом хлороводневої кислоти.
В лабораторній практиці для спрощення визначення дебіт-години НСІ, користуються номограмою Калініченко В. В. (1968 р.).
Норми дебіту хлороводневої кислоти в ммоль/л:
базальна – 1-4 ммоль/л,
стимульована – 1-4,5 ммоль/л,
стимульована гістаміном – 6,5-12 ммоль/л.
Показники дебіту соляної кислоти знаходяться в прямій залежності від маси обкладочних клітин, котрі забезпечують кисло утворюючу функцію шлунку.
Дефіцит НСІ вказує на наявність лужних компонентів. Його збільшення понад 20 ммоль/л свідчить про присутність продуктів розпаду, гною, крові в шлунку. Дефіцит вище 40 ммоль/л вказує відсутність НСІ, тобто повну ахлоргідрію.
Шлунковий сік має в собі групу протеолітичних ферментів – пепсин, гастрін, ренін, котрі розщеплюють білки. Пепсин виділяється в неактивному стані у вигляді пепсиногену головними клітинами слизової оболонки шлунку і активується соляною кислотою. Гастрин, крім гідролізу білків, стимулює кисло утворюючу функцію шлунку, секрецію підшлункової залози та жовчі.
При визначенні ферментоутворюючої функції шлункового вмісту частіше всього оцінюють активність пепсину. Одним з найбільш поширених є метод Туголукова, з допомогою якого визначають пепсин шлункового соку, пепсиноген крові, уропепсиноген. Співставлення даних дозволяє судити про кількість пепсину по кількості перевареного білка сухої плазми. Нормальні величини:
-    у шлунковому вмісті натще – 0-21 г/л,
-    після введення подразника – 20-40 г/л,
-    дебіт-година пепсину при базальній секреції – 1-4 г/л,
-    дебіт-година пепсину при субмаксимальній стимуляції гістаміном – 5-9 г/л.
Відсутність пепсину спостерігається при новоутвореннях.
Помилки у визначенні кислотності можуть бути за рахунок неточностей в індикаторному методі, а також через неповну аспірацію шлункового вмісту. На сучасному етапі існує точний метод визначення кислотності – внутрішньо шлункова рН-метрія, для дослідження використовують зонд Лінара (1968 р.). Метод відноситься до функціональних методів дослідження.
Зонд Лінара має товщину 5 мм, довжину до 1,5 м, покритий м’яким пластиковим чохликом, оснащений двома електродами – каломельним – для визначення рН-середовища в воротаревій ділянці шлунку та сурм’яним – для визначення рН-середовища в тілі шлунку. За допомогою цього методу можливе динамічне спостереження за виділенням соляної кислоти під час їжі, після введення гістаміну, при наявності в шлунку крові, гною, жовчі. Метод є більш чутливим ніж титраційний, дозволяє визначати кислотність від 2,6 до 6,9, тобто коли титраційний метод дає анацидність. Анацидність встановлюється лише при рН 8.
В залежності від величини рН тіла шлунку виділяють 5 видів станів:
-    сильно кислий шлунок – рН 0,9-1,9,
-    середньо кислий – рН 2,0-2,9,
-    помірно кислий – рН 3,0-4,9,
-    слабко кислий – рН 5,0-6,9,
-    лужний шлунок – рН 7,0-8,9.
В нормі в тілі шлунку рН 5,0-6,0, в воротаревій печері – 7,0, що вказує на фізіологічний спокій секреції.
20-40 т.с. вільної НСІ відповідають внутрішньошлуночковому рН 1,3-1,7.
За 12-14 год. припиняється прийом їжі. рН-метр вмикають за 30 хв. до дослідження, обробляють 70% спиртом. Вводять хворому в сидячому положенні. Для визначення базальної секреції, реєструють показники через кожні 5 хв. на протязі 20 хв.
Зондовий метод визначення кислотності дає обширну інформацію, але він нефізіологічний і важко переноситься хворими. Тому в певних випадках використовують без зондові методи, хоча вони і є менш точними.
Десмоїдна проба в 1911 році запропонована Салі і в даний час використовується як орієнтовний тест для виявлення ахлоргідрії. В тонкий еластичний мішечок зав’язують 0,15 г метиленового синього. Діаметр мішечка не більше 5 мм. Його поміщають в воду на 24 год. для перевірки герметичності. Хворий натще ковтає його, снідає. Сечу збирають через 3,5 і 20 годин. При нормальній секреції шлунку перша порція сечі не забарвлюється, друга – блідо-зеленого кольору, третя – інтенсивного синьо-зеленого кольору. При гіперхлоргідрії всі три порції забарвлені, при зниженій кислотності – забарвлена лише третя порція сечі. Сеча не забарвлюється при ахлоргідрії.
Проба рекомендована для поліклінічних та санаторних умовах.
Визначення кислотності шлункового соку за допомогою іонообмінних смол основане на здатності насичених хініном або борвником смол до обміну іонів в кислому середовищі, тобто іони насиченої речовини обмінюються на іони водню, при цьому індикатор звільнюється з смоли, всмоктується і виділяється з сечею. Смоли не токсичні для оранізму і випускаються промислово: “діагнесблю”, гастро тест, ацидотест, магентест, разом з кольоровою шкалою, для порівняння забарвлення сечі.
Без зондові методи використовуються у хворих з абсолютними проти показами до зондування.
Значення мікроскопічного дослідження шлункового вмісту невелике, але його проводять у всіх порціях для отримання додаткових даних про стан слизової оболонки шлунку. Особливо ретельно вивчають вміст порції натще для виявлення елементів застою та новоутворень.
Всі елементи, що зустрічаються при мікроскопії, ділять на:
-    елементи слизової оболонки,
-    залишки їжі,
-    мікрофлора.
Для мікроскопічного дослідження беруть три краплі шлункового соку, поміщають на предметне скло і забарвлюють другу розчином Люголя, третю – суданом III перша крапля не забарвлюється. Всі три краплі покривають покровним склом і мікро скопують при збільшенні в 40 раз.
Слиз є частиною шлункового вмісту і завжди виявляється при мікроскопії у вигляді напівпрозорих тяжів та комків.
Лейкоцити незмінені або у вигляді ядер нейтрофілів зустрічаються в слизу. В нормі їх близько 25% від усіх клітин. При використанні подразників кількість їх збільшується до 60%, а при гострих катарах шлунку – до 70%. Ядра лейкоцитів називають ядрами Яворського.
Підрахунок лейкоцитів в камері Горяєва проводиться після розведення шлункового вмісту 1:10. По Корту в нормі на 1 мм3 вмісту приходиться 14,6 лейкоцитів, при хронічних гастритах – 1985, при виразковій хворобі – 8187, при раці шлунку – 3849.
Еритроцити з’являються при кровотечах у вигляді незмінних елементів або їх останків – кілець. При цьому звільнений гемоглобін забарвлює слиз в коричневий колір (колір хлориду гематину). Незмінені клітини зустрічаються при ахілії.
Епітелій циліндричний, при нормальній кислотності має вигляд округлих ядер без цитоплазми, розміщених групами в слизу. При зниженій кислотності – це клітини конічної форми зі звуженим ядром.
Залишки їжі зустрічаються при застої в шлунку.
Крохмальні зерна зустрічаються у вигляді розшарованих утворень, котрі з розчином Люголя дають реакцію на йод.
Жир визначаться у вигляді крапель різного розміру або у формі кристалів жирних кислот, забарвлюється суданом III в оранжевий колір. М’язові волокна з поперечною смугастістю, жовтуватого кольору, знаходять при стенозах воротаря, сповільненій евакуації, зниженій секреції.
Непереварена рослинна клітковина під мікроскопом має вигляд грубих клітин різного розміру, забарвлених в жовтуватий або коричневий колір. З’являється при порушенні евакуаторної функції шлунку.
Переварена рослинна клітковина має вигляд округлих клітин з ніжною оболонкою, деколи з крохмалем, тому забарвлюється в синій колір.
Мікроорганізми знаходять в шлунковому вмісті при застійних явищах дріжджові грибки у вигляді заломлюючих світло утворень, спостерігаються в великій кількості при атонії шлунку, стенозі воротаря. Часто зустрічаються і вигляді вісімок.
Палички молочнокислого бродіння – бацили Боаса-Опплера – грубі, довгі, ниткоподібні, злегка зігнуті під кутом один до одного, зустрічаються при застої і вказують на молочнокисле бродіння в шлунку.
Сарцини-коки, що мають вигляд товарних тюків, зустрічаються при застої.