Хвороба рейтера. (уретроокулосиновіальний синдром, синдром Фісенже-Леруа)Визначення. Хвороба Рейтера – запальне захворювання суглобів, що розвивається у тісному хронологічному зв’язку з інфекцією сечостатевого чи кишкового тракту і проявляється класичною тріадою симптомів: уретрит, кон’юнктивіт, артрит, які розвиваються одночасно чи послідовно. Визначати даний симптомокомплекс як хворобу Рейтера прийнято на Міднародному ревматологічному Конгресі в Монако в 1964 році. Етіологія. Розрізняють 2 форми хвороби Рейтера: ентероколітичну (епідемічну), що виникає після спалаху ентероколіту різної природи – дизентерійної, ієрсиніозної, шигельозної, сальмонельозної, та урогенітальну (спорадичну), де клінічним виявам передує венеричне захворювання і зараження відбувається статевим шляхом. 1. ХР викликається хламідіями (Chlamidia trachomatis). Цей мікроорганізм передається статевим шляхом і виявляється в епітелії уретри, кон’юнктиви та синовіоцитах. 2. При постентеритних формах синдрому Рейтера мають значення наступні мікроорганізми: Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteridias, Salmonella typhimurium, Shigella dysenteria, Shigella flexneri, Campilobacter jejuni. 3. Має значення спадкова схильність, маркером якої є антиген гістосумісності НLA В27 (у 75 –95% хворих). Патогенез. При статетовому зараженні в сечостатевих органах розвивається вогнище запалення, звідки хламідії розповсюджуються в різні тканини. Розвивається аутоалергічна реакція, від виразності якої залежить характер перебігу недуги. Класифікація. Форми перебігу (Агабабова Э.Р., 1989): 1. гостра – тривалість симптомів до 6 міс., які безслідно регресують. 2. рецидивуюча – з повторними суглобовими атаками, які виникають спонтанно, або ж у зв’язку із загостренням уретриту чи хламідійною реінфекцією. 3. первинно-хронічна – перебігає без ремісії, клінічні прояви утримуються більше 1 року. Згідно із клсифікації МКХ-10 хвороба Рейтера відноситься до реактивних артритів: М 02 Реактивні артрити М 02.3 Хвороба Рейтера М 02.1 Післядизентерійна артропатія М 02.9 Реактивна артропатія, неуточнена Приклади формулювання діагнозу. 1. Хвороба Рейтера (спорадична форма); уретрит, катаральний конюнктивіт, поліартрит, гострий перебіг. П’ятковий бурсит, ахіллодинія. ФНС ІІ. 2. Хвороба Рейтера (спорадична форма); хронічний перебіг. Хронічний простатит. Поліартрит міжфалангових суглобів ступнів, плеснофалангових, гомілковоступневих. Синовіт лівого гомілковоступневого суглоба. ФНС ІІ. П’ятковий бурсит, кератодермія підошв. Афтозний стоматит. Клініка. 1. Уражаються переважно чоловіки сексуально-активного віку з наявним запаленням сечостатевих органів; жінки хворіють рідко. 2. В анамнезі випадковий статевий контакт за 1-2 місяці до захворювання суглобів. Дебют хвороби частіше за все проявляється ураженням сечостатевих органів: уретрит, простатит, цистит, у жінок – цервіцит, вагініт. 3. Ураження очей наступає після уретриту, частіше проявляється кон¢юнктивітом, рідше іритом, іридоциклітом, увеїтом, ретинітом. Кон¢юнктивіт зазвичай буває двобічним, катаральним, слабовираженим, триває 1-3 дні, тому нерідко не діагностується, має схильність до рецидивування. У 35% хворих може ускладнитися переднім увеїтом, обумовлюючи в майбутньому сліпоту. 4. Суглобовий синдром частіше проявляється поліартритом (65%), олігоартритом (29%), чи моноартритом (6%). Розвивається гостро чи підгостро. Провідна ознака – множинне асиметричне ураження суглобів нижніх кінцівок, з послідовним втягненням суглобів знизу до верху (“сходинчасте ураження”). Суглоби верхніх кінцівок уражаються відносно рідко. Найбільш часто поражаються суглоби ніг – колінні, гомілково-ступневі, плесневі, плеснофалангові, а також крижово-здухвинні. Характерним є асиметричний артрит суглобів ступнів, з втягненням у процес суглобів великого пальця, що імітує “подагричний” приступ. Також характерна дефігурація суглобів пальців ступнів за типом “сосисок”. Болі в суглобах посилюються в ночі та вранці, шкіра над ураженими суглобами нерідко запально змінена, з’являється випіт в суглобах. Найважче перебігає артрит колінних суглобів, що супроводжується різко вираженим синовітом, випотом у суглоб, значним обмеженням функції, атрофією прилеглих м’язів. Сакроілеїт надзвичайно рідко проявляється клінічно, перебігає як однобічний процес, не призводить до тугорухомості хребта, не домінує в клінічній картині. Як правило, сакроілеїт ы спондилоартрит є рентгенологічною знахідкою. 5. Ураження зв’язкового апарату. Для хвороби Рейтера настільки характерні тендиніти ы бурсити, що наявність їх дозволяє запідозрити цю недугу у чоловіків навіть при відсутності інших клінічних ознак. Характерні ахіллобурсити, підп’яткові бурсити, періостити п’яткових бугрів.6. Окрім класичної тріади нерідко виявляються такі важливі діагностичні ознаки, як ураження шкіри та слизових оболонок: кератодермічні зміни шкіри долонь ы підошв, псоріазоподібні висипи, ерозії головки статевого члену, цирцинарний баланіт, виразковий глоссит, стоматит ерозивний, з афтами, проктит, трофічні зміни нігтів. Ці ураження настільки характерні, що інколи говорять про тетраду Рейтера. 7. Вісцеральні прояви: лихоманка, що в перші дні сягає 39-400С, остуда, у подальшому - тривалий субфебрилітет. Ураження серця (43%) за типом міокардіодистрофії чи міокардиту; нерідко формування аортальногї вади серця (10-12%); лімфоаденопатія; ураження легень (вогнищева пневмонія, плеврит). Описані ураження нирок – нефрит, пієлонефрит, що ускладнюється амілоїдозом. Ураження нервової системи (7%) перебігає у вигляді невритів, поліневритів, енцефаломієлітів; зустрічаються й психічні розлади (неврози, психози). Надзвичайно часто уражається м’язовий апарат з розвитком виразних м’язових атрофій, особливо м¢язів нижніх кінцівок. Хвороба Рейтера має рецидивуючий перебіг. Загальна тривалість гострих випадків хвороби становить 3-6 місяців. Проте нерідко хвороба набуває затяжного і хронічного перебігу, де ознаки активного артриту зберігаються до 9-12 місяців. Особливо важко перебігають форми з полісиндромними проявами і вісцеритами. Узагальнюючу картину клінічних і параклінічних особливостей хвороби Рейтера наводяит И.И.Ильин і Ю.Н.Ковалев (1985): 1) Гостра атака артриту, незалежно від тяжкості ураження, як правило, закінчується видужанням, навіть без лікування через 2-6 міс. 2) Уражаються переважно суглоби ніг у чоловіків сексуально-активного віку з наявністю запалення сечостатевої сфери. 3) Поступове (сумаційне) ураження суглобів нижніх кінцівок, причім знизу вверх. 4) Асиметричні ураження суглобів. 5) Виразні об¢єктивні симптоми артриту. 6) У дебюті – лихоманка без остуди, що не знімається саліцилатами 7) Раннє виникнення м¢язової атрофії, втрати маси тіла, розвиток ахіллодинії, п¢яткових чи інших бурситів. 8) В анамнезі випадковий статевий контакт за 1-3 міс до захворювання суглобів. Діагностика. При постановці діагнозу хвороби Рейтера Э.Р. Агабабова (1989) рекомендує користуватися наступними положеннями: 1. розвиток захворювань, головним чином, у чоловіків до 40 років; 2. наявність хронологічного зв’язку між сечостатевою чи кишковою інфекцією і розвитком артриту; 3. гострий несиметричний артрит суглобів нижніх кінцівок, особливо ступнів, з ентезопатіями та п’ятковим бурситом; 4. ознаки запалення в урогенітальному тракті і виявлення хламідій у зіскобах з епітелію уретри; 5. однобічний сакроілеїт (рентгенологічна ознака); 6. ураження слизової оболонки рота (неболючі виразки, афти), статевих органів (цирцинарний баланіт), кератодермія підошв; 7. відсутність у крові RF; 8. носійство антигену НLA В27 . Лабораторні дані: 1. загальний аналіз крові: ознаки гіпохромної анемії, помірний лейкоцитоз, зростання ШОЕ; 2. аналіз сечі: виражена чи помірновиражена лейкоцитурія; в аналізі сечі за Ничепоренко більше 6 тис. лейкоцитів в 1 мл; тристаканна проба – лейкоцити в першій порції сечі; 3. біохімічний аналіз крові: підвищення рівнів серомукоїда, сіалової кислоти, С-РБ, фібрину, α2 і γ- глобулінів. RF- від¢ємний. 4. дослідження секрету передміхурової залози – більше 10-15 лейкоцитів у полі зору, зменшення кількості лецитинових зерен; 5. дослідження зішкробів із слизової оболонки уретри, цервікального каналу, кон¢юнктиви на виявлення хламідій; 6. імунологічне дослідження на виявлення антихламідійних антитіл; 7. дослідження синовіальної рідини – зміни запального типу: муциновий згусток пухкий, лейкоцитів 10-50 × 109л, 70 % складають нейтрофіли, рівень комплементу нормальний, RF – не визначається. Рентгенографія. Рентгенографічні зміни виявляються лише при хронічному перебігові хвороби. Характерні ознаки: 1. білясуглобовий, а пізніше дифузний остеопороз; 2. асиметричні узури суглобових поверхонь; 3. виражена періостальна реакція, особливо при ураженні суглобів ступнів; 4. на пізніх стадіях хвороби – формування кісткових шипів, остеофітів. Найбільш улюблена локалізація – остеофіти в ділянці п’яткового бугра, здухвиних, лонних кісток, формування паравертибральних оссифікатів; 5. однобічний сакроілеїт (30 – 50% хворих). Лікування. 1. Етіологічне лікування: основою терапії хвороби Рейтера є антибіотики, призначення яких повинно бути якомога раннім. У першій фазі (інфекційно-токсичній) хвороби призначають антибітики тетрациклінового ряду та макроліди: - тетрациклін до 2 г на добу (розподілити на 4 – 6 прийомів) - доксацикліна гідрохлорид (вібраміцин) по 0,1 г 2 рази на добу - метацикліна гідрохлорид (рондоміцин) по 0,3 г 4 рази на день - еритроміцин по 0,5 г 4 рази на день - олеандоміцин по 0,5 г 4 рази на день- ерициклін (еритроміцин + окситетрациклін у співвідношенні 1:1) по 0,5 г 4 рази на день При ієрсиніозній інфекції призначають левоміцитин, гентаміцин. Найбільш дієвими при хворобі Рейтера є препарати фторхінолонового ряду: - ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на день - норфлоксацин по 400 мг 2 рази на день. Тривалість антибактеріальної терапії становить від 2 до 4 місяців. Ефективність терапії повинна контролюватися бактеріологічними і серологічними методами. 2. Місцеве лікування запального вогнища в сечостатевій системі. У інфекційно-токсичну фазу хвороби проводять інстиляції в сечовипускний канал 20% р-ном димексиду та метициліну по 0,5 г щоденно впродовж 10-15 днів, масаж простати (на курс 12-15 масажів). У аутоалергічну фазу хвороби при хронічному простатиті проводять трансперитонеальні ін’єкції гідрокортизону (125 мг) в передміхурову залозу. У період ремісії рекомендується мулолікування у вигляді ректальних тампонів чи “трусів”, індуктотермія промежини, СМТ із ректальним випроміненням, діадинамофорез трипсину, лідази, іхтіолу. У цей період масаж простати не застосовують, так як це може призвести до загострення інфекційного процесу, посилення суглобового синдрому, загострення увеїту та синовіту, фебрилітету. Лікування аднекситу та вагініту у жінок проводиться гінекологом. 3. Базові препарати. Амінохінолінові препарти застосовують при хронічному перебізі хвороби Рейтера: - Делагіл 250 мг 1 раз на добу на ніч впродовж року; - Плаквеніл по 200 мг 1 раз на добу на ніч впродовж року. При постентероколічних формах хвороби Рейтера призначають сульфазалазин чи салазопіридазин в дозі 1,5-2 г на добу. 4. НСПЗП. Застосовують при суглобовому синдромі. Препаратами вибору є індометацин 100 – 150 мг на добу або його ретардні форми. Також призначають вольтарен 100 мг на добу, сургам 600 мг на добу, ортофен 100 мг на добу, ібупрофен 1200 – 2000 мг на добу, напроксен 750 мг на добу. При вираженій суглобовій декомпенсації призначають НСПЗП внутрім’язево (реопірин 3,0; пірабутол 5,0 внутрім’язево 1 раз на день, впродовж 5 – 7 днів) з подальшим переходом на пероральний прийом. 5.При хронічному торпідному перебізі захворювання застосовують імуномодулятори: - Метилурацил 0,5 г 4 рази на день, 12 – 15 днів; - Левамізол 0,15 1 табл 1 раз на день, 3 дні підряд; - Препарати вилочкової залози; - Пірогенал – починають з 100 МПД, через 48 год дозу збільшують на 100 МПД, поступово доводячи її до 1000 МПД. Лікування поєднують з антибіотикотерапією. Профілактика. Міри первинної профілактики повинні зводитися до дотримання вимог санітарії і гігієни, лікуванню уретритів (не тільки гонорейних, але й негонорейних), циститів, пієлонефритів, запалень жіночих статевих органів; ретельний вибір статевого партнера. Вторинна профілактика захворювання включає тривале застосування препаратів базового ряду (делагіл, плаквеніл), а також систематичний контроль і при необхідності відповідне лікування інфекцій сечостатевої системи. При наявності у хворих хламідійної інфекції необхідне обстеження і лікування їх статевих партнерів, які можуть бути безсимптомними носіями хламідій. Прогноз. Загальна тривалість гострих випадків захворювання становить 3-6 міс., процес зазвичай закінчується регресією усіх симптомів. Однак нерідко хвороби може прийняти затяжний характер, триваючи 9-12 місяців. Хвороба Рейтера може рецидивувати впродовж перших 3-5 років, але, як правило, не призводить до важких деформацій і інвалідизації пацієнтів. Avtor: GeorG
Avtor: GeorG
