ТЕМА: Дослідження калових мас.


Актуальність теми: дослідження калових мас має велике діагностичне значення для діагностики захворювань шлунково-кишкового тракту. Виявляючи неперетравлені частки їжі, клітини, слиз, лаборант виставляє діагноз недостатності травної функції підшлункової залози, ентериту, коліту, дизентерії, диспепсій, діскінезій.


Учбові цілі:
Дидактична: дати поняття про особливості збору матеріалу для дослідження, важливість оцінки фізичних властивостей, виявлення прихованої крові, елементи копрограми.

Виховна: сучасний лаборант повинен вміти розпізнати будь-який копрологічний синдром, нести відповідальність за оцінений ним результат, адже на ньому базується лікування.

Дослідження калу має велике значення для виявлення захворювань шлунково-кишкового тракту, пов’язаних з порушенням секреторної, моторної, травної та всмоктуючої функції кишківника та шлунку, допомагає в діагностиці виразкових, загальних процесів, порушень функції печінки, підшлункової залози.
Дослідження калу дає уяву про функціональний стан шлунку і кишківника і має велике діагностичне значення для гастроентерології.
Копрологія включає макроскопічне, хімічне та мікроскопічне дослідження.
Кал доставляється в лабораторію в сухій чистій посуді. Дослідження калу виконують не пізніше 8-12 год. після його виділення, так як в ньому виникають зміни під дією мікроорганізмів і ферментів.
Не досліджують кал після клізми, використання ректальних свічок, прийому послаблюючих та барвників, настою беладони, пілокарпіну, препаратів заліза, вісмуту, барію. Кал не повинен мати домішок сечі, дезінфікуючих речовин.
Копрологічне дослідження проводять після підготовки хворого – призначення на протязі 3-4 діб пробної дієти Шмідта або Певзнера з дозованим вживанням білків, жирів та вуглеводів.
ДІЄТА ШМІДТА: 1-1,5 л молока, 2-3 яйця всмятку, 125 г слабо прожареного м’яса, 200-250 г картопляного пюре, слизового відвару вівсяної крупи (40 г), 100 г білого хліба, 50 г масла.
Це легка дієта і при нормальному травленні залишки неперервної їжі в калі не знаходять.
ДІЄТА ПЕВЗНЕРА: 200 г чорного і 200 г білого хліба, 250 г жареного куском м’яса, 40 г цукру, гречана і рисова каші, жарена картопля, морква, салат, квашена капуста, компот з сухофруктів, свіжі яблука.
Ця дієта дає велике навантаження на травну систему, тому при ній легше виявити невеликі степені недостатності травлення.
При підготовці хворого до обстеження на приховану кров в калі, з раціону на період 3-4 дефекацій виключають м’ясо, рибу, всі зелені овочі, помідори, яйця весняної кладки, ліки, що мають залізо, мідь, інші важкі метали, так як ці харчові та лікарські речовини є каталізаторами реакцій, що використовуються для виявлення крові.
В шлунку відбувається перший етап розщеплення білків і молочних жирів. У дванадцятипалій кишці процес щеплення проходить більш інтенсивно. Тут повністю розщеплюються жири, деяка частина білків і вуглеводів (часткове розщеплення вуглеводів починається у порожнині рота).
У тонких кишках процеси всмоктування починають переважати над процесами розщеплення. Кінцеві продукти розщеплення жирів, білків, вуглеводів, всмоктуються у кровоносні судини, а жир – у лімфатичні.
В товстих кишках процеси всмоктування припиняються, із харчових речовин що залишились нерозщепленими, залишків травних соків, секрету кишкових залоз та детриту починають формуватись калові маси.
Формування калових мас проходить в дистальному відділі товстого кишківника. В нормі кал – це густа маса, на 80% складається з води і 20% з щільних речовин, до яких відносяться залишки їжі, травних соків, слизу, відторгнутого епітелію, лейкоцитів, холевих кислот, ферментів, холестерину, солей, мил, стеркобіліну і великої кількості живих та мертвих бактерій. Переважають бактерії групи кишкової палички, ентерококи. В 1 г калу близько 1 млрд. мікробів.
Загальні властивості калу визначають мікроскопічно.
Кількість залежить від характеру та кількості прийнятої їжі. Коли переважає білкова їжа, кількість його зменшується, а коли рослинна – збільшується. Зменшується при голоданні і закрепах, збільшується при ентероколітах та бродильній диспепсії.
Форма – ковбасоподібна, достатньої щільності, пластичності. При спастичних колітах, геморої, кал виглядає смужкоподібно, при закрепах – вигляд сухих комків – “овечий”, при розширенні сігми – щільних, широких, довгих комків.
Консистенція залежить від вмісту води. В нормі виділяється 60-120 мл води, що складає 70% усієї ваги калу. При закрепах кал має 4-50% води, при ентероколітах – 90% і більше. Зневоднений кал буває при атонії кишківника, спастичних колітах, голоданні, туберкульозному перитоніті, ракових пухлинах товстого кишківника, злуковій хворобі.
Кашицеподібна консистенція калу буває при значному вживанні рослинної клітковини, при посиленій перистальтиці кишківника, при вживанні послаблюючих речовин. Пінистий кал характерний для бродильної диспепсії. Мазеподібний, тістоподібний, з великою кількістю жирів – при ураженні підшлункової залози і закупорці загального жовчного протоку. В’язкий – при жовтяницях (велика кількість не перевареного жиру), рідкий – при ентероколітах, водянистий – при холері, лямбліозі.
Запах залежить від присутності індолу  і скатолу, які є продуктами гниття білків, летучих жирних кислот. Ахолічний кал, меконій (кал новонароджених), запаху не мають. При рослинно-молочній дієті – запах кислуватий, при м‘ясній – різкий, неприємний. Різко-кислий запах спостерігається при бродильній диспепсії, різко гнилісний – при гнилісній диспепсії, розпаді пухлин.
Колір залежить від наявності стеркобіліну: похідного білірубіну. На повітрі кал темнішає. При молочно-рослинній їжі – світлий, при м’ясній – темний. Зеленуватого відтінку набуває після вживання чорниць, чорної смородини, карболену, препаратів вісмуту, червонуватого від малини, буряка, сантоніну, карміну. Каломель та препарати залізі надають калу зеленувато-чорного кольору. Ахолічний (глинистий, сіруватий) кал спостерігається при закупорці жовчного протоку (механічна жовтяниця), світлий, жовтувато-білий – при прийомі барію, світло-жовтий – при червоному тифі, чорний, дьогтеподібний – при кровотечах з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, але кров виділяється при кровотечах з нижніх відділів кишківника і профузних кровотечах з більш високих відділів.
Домішки – слиз, кров, конкременти, гельмінти, обривки тканин і залишки грубої неперевареної клітковини.
Слиз виділяється у вигляді комків, смужкоподібних тяжків, склоподібної маси (при запаленях, закрепах, колітах).
Гній виділяється при туберкульозі кишківника, дизентерії, розпаді пухлин, в суміші з кров’ю.
Конкременти (каміння) – холестеринові, білірубінові, змішані, виділяються після нападу жовчної коліки. Вони гладкі. Панкреатичне каміння (копроліти) складається з вуглекислих та фосфорнокислих солей. Воно нерівне, пористе. Кишкові конкременти темно-коричневого кольору, величиною з грецький горіх.
Гельмінти – остриці, волосоголов, аскариди (яйці), членики смужкових глистів.
Хімічне дослідження калу включає визначення реакції, прихованої крові, стеркобіліну, білка та муцину.
В нормі реакція калу слабко лужна, рідше слабко кисла або нейтральна.
Орієнтовно визначають лакмусовим папером. Кисла реакція характерна для вуглеводної їжі, різко кисла – для бродильної диспепсії, лужна – для гнилісної диспепсії, загальних процесів.
Визначення прихованої крові проводять для діагностики прихованих кровотеч. Для цього використовують речовини, котрі легко змінюють колір при окисленні – бензидин (проба Грегерсена), амідопірин.
Жовчні пігменти – білірубін, стеркобілін, уробіліноген – спостерігаються при порушені білірубін видільної функції печінки, при механічному перешкоджанні відтоку жовчі. Реакцію на стеркобілін ставлять лише в тих випадках, коли кал не має характерного йому забарвлення. Найбільш поширена проба Шмідта з розчином сулеми.
При наявності в кишківнику процесів, пов’язаних з клітинним розпадом, кровотечами та ексудацією тканинної рідини, в калі з’являються нуклеопротеєди – білки, що входять до структур ядер та цитоплазми. В період загострення виразкових та запальних процесів реакція на білок та муцин (слиз) буде позитивною. Це реакція Трибуле-Вишнякова.
Мікроскопічне дослідження калу дає велику інформацію про стан слизової оболонки кишківника і дозволяє судити про травну та моторну функції шлунку та кишківника.
Готують 4 препарати: нативний, забарвлений розчином Люголя, забарвлений Суданом III, з гліцерином. В нативному препараті можна виявити елементи норми і патології: м’язові волокна, рослинну  клітковину, кишковий епітелій, лейкоцити, слиз, яйця гельмінтів, простіші, кристали, мікроорганізми.
Детрит складає основну масу калу і під мікроскопом має вигляд аморфних утворень, частіше сірувато-жовтого кольору.
Залишки їжі можна розділити на три групи6 білкової, вуглеводневої, жирної.
М’язові волокна в нормі зустрічаються у вигляді жовтуватих або округлих утворень без покресленості. Це переварені волокна. Непереварені зустрічаються у вигляді циліндричних утворень з вираженою поперечною покресленістю. Наявність їх свідчить про порушення переварювання білкової їжі, при пониженій секреції шлунку, порушенні функції підшлункової залози, прискореній евакуації з шлунку та кишківника. Сполучна тканина, у вигляді непрозорих волокон з грубою поздовжньою покресленістю, зустрічається при ахілії, порушенні функції підшлункової залози.
Рослинна клітковина зустрічається у вигляді плоских кусків, переварювана клітковина у вигляді великих груп клітин з крохмалем, з’являється при ахілії, ахлоргідрії.
Крохмальні зерна в калі теж не виявляються. Поява їх свідчить про порушення амілолітичного або бактеріального розщеплення крохмалю. При додаванні розчину Люголя в залежності від ступеню переварення вони забарвлюються в фіолетовий або червонуватий колір.
В калі здорової людини завжди присутні жирні кислоти та їх солі. Нейтральні жири відсутні.
Жирні кислоти мають вигляд довгих голок, глибок чи крапель. При нагріванні вони сплавлюються в краплі, а при охолодженні знову діляться на голки. При ураженні підшлункової залози, коли порушується дія ліпази, в калі з’являється велика кількість нейтрального жиру – стеаторея.
В нативному препараті він має вигляд безбарвних крапель. При забарвленні метиленовим синім нейтральні жири залишаються безбарвними, а жирні кислоти синіють.
Збільшення кількості жирів спостерігається при порушенні жовчовиділення, прискореній евакуації з кишківника.
Серед клітинних елементів в калі зустрічаються слиз, клітини циліндричного епітелію, еритроцити, лейкоцити.
Слиз має вигляд сіруватих безструктурних тяжів з поодинокими клітинами циліндричного епітелію.
Циліндричний епітелій зустрічається в великій кількості. При катарах слизової оболонки кишківника він скупчується в пласти. Плоский епітелій потрапляє в кал з зад непрохідного отвору і як і циліндричний не має діагностичного значення.
Лейкоцити знадять в слизу окремо. Кількість їх збільшується при запальних і виразкових процесах в нижніх відділах кишківника.
Еритроцити знаходять незміненими або у вигляді тінів. Присутність їх вказує на виразковий процес.
Неорганізовані складові частки калу: кристали трипельфосфатів – з’являються при застійних явищах, оксалати – при перевазі рослинної їжі, кристали жовчних кислот – при закупорці жовчного протоку, холестеринові – при глистних інвазіях, кристали гематоідину – при кровотечах, кристали Шарко-Лейдена, у вигляді ромба з’являються при алергічних процесах в кишківнику.
В кишківнику людини є велика кількість мікроорганізмів. Кал на 40-50% складається з відмерлих мікробів. При посиленні процесів бродіння в калі можна знайти йодофільну флору. Це палички, коки, дріжджові грибки, що розміщені поодинці і групами. Розчином Люголя забарвлюється в чорний або синій колір. В нормі не зустрічається, є проявом дисбактеріозу.
Отже: при нормальному харчуванні характер калу залежить від ферментативного розщеплення харчових продуктів, всмоктування в кишках, стану товстого кишківника, життєдіяльності кишкової флори.
Порушення цих ланок веде до копрологічних синдромів.
КАЛ ПРИ НОРМАЛЬНОМУ ТРАВЛЕННІ.
Коричневий, слабко лужної або нейтральної реакції, м’який, циліндричної форми. Мікроскопічно: неперервна рослинна клітковина в незначній кількості мало змінених м’язових волокон, мила.
НЕДОСТАТНІСТЬ ШЛУНКОВОГО ТРАВЛЕННЯ.
Темно-коричневий, лужної реакції. Щільний або кашицеподібний, оформлений або неоформлений. Мікроскопічно: в незначній кількості непереварена клітковина, переварювана клітковина в великій кількості, пласти, крохмаль (внутрішньоклітинно в великій кількості, незмінені м’язові волокна в великій кількості, небагато обривків сполучної тканини, мала в помірній кількості, небагато йодфоільної флори).
НЕДОСТАТНІСТЬ ШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ.
До 1 кг, сірувато-жовтого кольору, реакція лужна, мазеподібний. Мікроскопічно: рослинна клітковина переварювана та непереварювана в великій кількості, крохмаль (поза- і внутрішньоклітинно) в помірній кількості, незмінені м’язові волокна, нейтральні жири – багато, небагато йодофільної флори.
КАЛ ПРИ ВІДСУТНОСТІ ЖОВЧІ.
Сірувато-білий, кислої реакції, твердий, оформлений, реакція на стеркобілін – негативна.
Мікроскопічно: переварювана клітковина, крохмаль-небагато, може взагалі не бути, м’язові волокна недостатньо переварені, нейтральний жир – небагато, жирні кислоти в великій кількості, мил небагато.
НЕДОСТАТНІСТЬ ТРАВЛЕННЯ В ТОНКІЙ КИШЦІ.
Жовтий, лужної реакції, рідкий або напіврідкий, реакція на білірубін – позитивна.
Мікроскопічно: переварювана клітковина – багато, багато крохмалю, м’язові волокна, нейтральний жир, жирні кислоти, мила - в помірній кількості, небагато йодофільної флори.
НЕДОСТАТНІСТЬ ТРАВЛЕННЯ В ТОВСТІЙ КИШЦІ.(бродильна диспепсія)
Жовтий або світло-коричневий, різко кисла реакція, кашицеподібний, пінистий, трохи слизу.
Мікроскопічно: переварювана клітковина, йодофільна флора – багато, (бродильна диспепсія)
Жовтий або світло-коричневий, різко кисла реакція, кашицеподібний, пінистий, трохи слизу.
Мікроскопічно: переварювана клітковина, йодофільна флора – багато, м’язові волокна, мила – небагато.
ГНИЛІСНА ДИСПЕПСІЯ.
Темно-коричневий, лужної реакції, рідкий, багато слизу.
Мікроскопічно: переварювана клітковина – помірно, крохмаль – зрідка, змінені м’язові волокна – небагато, мила – в помірній кількості.
ЗАПАЛЬНИЙ ПРОЦЕС В ТОВСТІЙ КИШЦІ.
Коліт з закрепом.
Темно-коричневий, лужної реакції, твердий.
Мікроскопічно: слиз – помірно, м’язові волокна – місцями, мила – небагато.
Коліт з проносом. (недостатність травлення в товстій кишці).
ДИЗЕНТЕРІЯ, ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ.
Слизово-кров’яниста в’язка маса з гноєм, реакція кисла.
Мікроскопічно: лейкоцити, еритроцити, циліндричний епітелій, розміщені в слизу. Елементів нормального калу немає. Позитивні реакції Грегерсена та Трибуле-Вишнякова.